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改變才有力量-全面提升經營品質

日期: 2011-11-14

 改變,才有力量!

-建立醫療品質認知的新觀點,全面提昇經營品質-

 

李政修

汎奇國際管理顧問有限公司 總經理

近年來,臺灣產業以提升品質為手段來改善經營實務,此一模式已從傳統製造業、高科技產業,進一步推展到醫療產業,品質改善已成為臺灣醫療產業一種良好的發展經驗模式。醫療事業機構如何透過有系統的持續改善,培養組織具備因應環境變化的能力,使得組織可以自我調整出最適當的經營運作模式?從既有之組織運作,不斷的蛻變成為有能力挑戰更高困難度、創造更高價值的營運型態,是組織進行品質活動過程中最重要的學習,同時也反映出領導人的策略觀點與格局。

洞悉現象

接受醫策會的邀請,在五月上旬我擔任了兩場有關醫療品質提昇標竿學習活動的主持人。在活動過程中對於幾個重要現象的觀察,心中有特別深刻的感受。而之所以深刻,在於這些現象正反映出臺灣醫療產業在推動品質活動的發展過程中,現階段亟需突破的瓶頸。

現象一:高階主管參與率低

此一活動的規劃,每場均安排了兩個機構之院長、副院長,以及兩位部門主管的角色來分享他們領導機構與部門進行醫療品質提昇的系統性作為。另外一半的時間,則規劃於兩家醫學中心的臨床現場進行標竿學習。兩場活動的總參與人數約一百二十人,正、副院長的出席率為零,一級主管的出席率約百分之十五。此現象相當程度呼應了諸多醫療機構品質推動人員的聲音:「高階主管不支持」、「醫師參與度低」、「只有護理同仁」、「團隊愈來愈少」。這些訴說沮喪的意見雖然經年不斷,卻也未見情況有所改觀,似乎此已成了產業常態,沒有人想花力氣來改變此一局面。何以致之?我認為醫療產業應該改變認知高度才能完整洞悉此一現象之意義:「一個醫療事業機構認知醫療品質的觀點與視野,決定了該機構品質提昇活動的範圍與深度。」換言之,因為機構的品質活動不觸及總體經營策略,亦非以經營現實之關鍵任務為主體,高階領導人的參與因而大多止於特定活動的出席,例如頒獎、致詞,而非務實且深度的領導執行。若此,機構之醫療品質將難有到位之日。

現象二:專注於專業實務主題,忽略對總體運作系統進行探索

學習者很容易對分享者當時某項很有成效的專業實務展現高度的興趣,比如説得獎案例所標榜的作法、某一項創新的作業方式。雖然,學習者個人經由標竿學習過程在此一主題之相關專業方面有所獲益,但卻不一定有機會將此獲益轉移至機構之實務應用。即使有機會應用,也不一定會產生相似的成效,關鍵則在於每個機構運作系統的狀態各自不同。除了專注於主題專業實務之外,學習者應該從成果、運作系統與價值理念的角度對某些問題感到好奇,而進行更深入之探索(1)。例如:

l   從成果的角度:此成效是否穩定?從過去到現在,進步的情形如何?某一主題之成效能否彰顯全部門的功能表現?是一個部門如此,還是機構大多數的部門都有好的表現?

l   從運作系統的角度:機構選擇的運作系統如何影響這些結果?運作系統如何有效整合經營、管理與臨床之改善行動?機構如何透過系統性的品質改善行動,以逐步執行策略、實現願景?單位如何配合機構的目標進行改善與發展?單位如何與其他部門發展合作模式,持續改善達成共同目標?

l   從價值理念的角度:領導者如何對組織成員溝通,並示範對價值理念的承諾?醫師的參與是為了彰顯諸如QCC等方法學習的不落人後,還是為了彰顯對核心醫療改善的使命感?

我們無法只從幾個主題改善的成果就能理解機構對品質的理念如何信守奉行,這些提問讓學習者與分享者有機會從成果的角度,進而連結運作系統及價值理念進行反思與學習。

現象三:品質活動與策略行動脫節

只在臨床作業面談品質,缺乏在總體經營策略面詮釋及執行品質的能力。因此,著重於組織現況局部問題之改善,經營視野見樹不見林,導致財務績效與非財務績效脫節的情形普遍。品質提升之推動組織便侷限於護理部門、品質相關之委員會,如醫品中心等只與局部經營績效相關之組織,較少見到院長室、管理中心等經營策略幕僚組織扮演推動或整合的角色。

現象四:將方法論、工具的學習當成品質活動的主體

許多機構的改善行動僅著重在某些品管工具的學習,例如:品管圈、BSCRCAHFMEA等等,過度將努力的焦點投注在管理方法相關知識的追求,而忽略了經營實務的現實。因此,以競賽活動為平台,成了醫療機構進行品質改善推動之常模,卻鮮少有機構以經營策略之目標管理為平台進行改善。

現象五:非醫療導向

臨床品質仍侷限於護理專業為主之改善,對於核心醫療品質之改善,仍未普及。而管理品質之提升,尚著眼於非醫療部門內的局部主題改善,影響所及,亦無法有系統的改善醫院之經營績效。殊不知,醫師是醫療機構的核心角色,他們的使命實踐,成就了機構的核心專長。而醫療機構的事業模式裏,醫師是服務系統的關鍵人物。任何的事業,關鍵人物沒有參與的變革,不可能成功!

這些現象互為因果,且相互牽動,對臺灣醫療產業品質管理系統之發展產生了相當關鍵的影響。

建立醫療品質認知的新觀點

類似性質與層次的活動,最具意義的參與組合是每一個機構的首長率領幕僚長及相關主管與執行者一起參與學習。從上述現象得知情況並非如此,如果要將這些現象歸納出一個可以清楚聚焦的結論,應該是:醫療產業過於狹隘地詮釋『醫療品質』的內涵

價值理念即品質

從決定要建立醫院的那一刻起,一家醫療事業機構的醫療品質就隱然成形。事實上,早在更初始的階段,影響機構之醫療品質的因素就已存在,隨著經營的實務化,醫療品質愈形具體。而機構在經營作為上所作的任何選擇,對醫療品質的表現都會產生影響,包括:策略定位的選擇、位址的選擇、核心專長的選擇、醫療照護服務方式的選擇、人材的選擇、硬體設備的選擇、合作廠商的選擇…等等。然而,大多數的醫療事業機構對「品質」的認知仍停留在臨床層面或管理層面的理解,卻忽略了應該從理念層面即認知「如何才是一個有品質的人或組織」。並且從理念經過管理,以至臨床執行,一以貫之。因而缺乏來自價值理念的典範能量,導致無法澈底將品質的內涵落實於整體經營作為。

品質在理念的層面應該表現在對人性關懷、誠信及正直等價值的看重,一個真心關懷人性的人或組織,會把選擇高品質的經營作為視為重責大任,在改善非財務成果與財務成果的對策措施取捨(trade-off)過程中,作出對病患最負責任的決策選擇,且持續精進,身體力行而永不懈怠。

我曾經長期觀察許多標榜產品品質的企業經營作為,他們的產品品質其實都頗具水準,在管理上也都發展了如品質政策、作業標準等管理措施。讓我驚訝的是當產品在市場發生品質問題的時候,某些企業卻無法以負責任的態度面對與處理。而且這些產品問題早在製造過程,甚至在設計階段就已被發現,領導人、主管,以至工作人員卻都不能在當下選擇最負責的作為。一個人或組織對理念的堅定程度,決定於在發展過程中他接受了什麼挑戰課題的鍛煉,除了要在心中不斷對理念進行演練之外,更要在務實的經營情境中持續的操演對理念的堅持,包括所有經營作為的選擇、執行、反思與學習。你的理念有多堅定,你就會作出多有品質的選擇!

往前、向上擴展品質的內涵與範圍

近年來,醫療事業機構非常熱衷參與各類品質獎項之賽事,在決定參與各項競賽的同時,機構應反思:「這將是一個應付比賽的動員,還是執行改善的過程?」醫療事業機構亦經常為了因應各類評鑑,而付出相當代價進行硬體設施之設置。殊不知,硬體設施從設置就緒的那一刻起即開始老化,而理念與運作系統卻需要持續面對經營挑戰,方能愈趨堅毅。

醫療品質當然不是只為了通過評鑑、認証或參加競賽的行動,提昇醫療品質更不能只是學習各類管理工具與方法論的活動。醫療品質提昇必須是機構之所有經營作為持續實踐、演練價值理念的精進過程。醫療品質的範圍應包括影響組織所有功能績效表現的管理品質,並往流程之最前端、向組織之最上層擴展,溯至營運源頭影響總體績效之經營品質,而不該侷限在終端已出現問題的情況下才進行的臨床品質改善(2)。而現行之臨床品質改善,又大多非聚焦於關鍵性主題,因此難以成為經營成效的堅實基礎。以狹隘的角度詮釋『醫療品質』的內涵,將導致醫療品質的績效表現不穩定,品質提昇活動亦無法務實有效地全面落實。只有從經營策略面進行改善,臨床品質提昇活動方能有意義的持續。


換言之,品質若不能從理念、文化扎根,進而務實的影響經營作為,品質活動便無法有意義的落實。長期以來醫療產業的經營與品質分家,經營歸經營,品質歸品質。我們經常無法確知:經營績效的進步,是否來自有品質的經營作為?有品質的經營作為,是否驅動經營績效的進步?我認為,醫療事業機構唯有建立品質認知的新觀點,重新界定醫療品質的內涵與範圍,才能找出這些問題的答案,進而產生再進步的力量!

發展務實有效的運作系統,全面提昇經營品質

醫療品質在理念的層面必須是一種信仰,在文化層面展現為一種態度,在執行層面則是一種務實的改善運作策略。

我們常見組織在推行品質改善時,過於著重方法系統的學理探討,往往為了學習方法、工具,例如:QCCFMEABSC,卻選擇一個非關鍵性任務的主題來執行,而不是務實的面對經營議題,在改善某一關鍵問題或達成目標任務的過程中,適切地應用某一方法系統的邏輯與步驟。要注意的是,大部份的時候組織都在學習方法,而不是執行關鍵性改善。如此忽略了改善之目的與實質的改變行動,造成改善只是少數組織成員參與的方法系統學習活動,實際的品質改善行為無法深植落實於組織文化中,最後淪為形式,或無疾而終。醫療事業機構在擬定改善策略時,應聚焦總體運作系統,從經營作為的改善進而驅動臨床品質的提昇。關於如何建立務實有效的運作系統,我將提出五項策略性主張,這五項策略相互關連、彼此支持,對於醫療品質提昇的發展將有實質的助益。

策略一:發展成果導向的品質改善架構

以願景的實踐為長期努力的目標,與營運成果緊密關連的改善-包括非財務成果與財務成果-有助於讓組織成員產生深刻的體會,使組織的改善過程與成果可以進行計劃與管理,並且能從過程中產生學習。 

財務成果即一般事業機構的營收與盈餘狀態,非財務成果的重點則在於建構高品質的經營條件。領導人的經營心法可以是:建構高品質的經營條件,以提升財務績效;或者改善財務績效,以建構高品質的經營條件。視品質為核心價值的經營者不會以財務績效做為其終極目的,更不會採取不當的經營作為來提升財務績效。當然,最具意義的觀點是讓二者互為因果而成為一正向循環,讓品質改善後的財務績效成為永續經營的重要資源,將此資源持續投入改善顧客與社會價值的願景實踐過程,如此循環使得組織可以健康、永續的經營。

策略二:以經營策略帶領全員行動

組織若能從策略目標展開品質改善行動,將會是最務實且有力量的選擇。因為從經營策略的層面聚焦進行改善,我們才能檢視品質的理念如何落實於整體組織,及如何影響經營的作為與績效(3)

面對短期目標,組織需要的是彈性與效率,也就是「把事情做對(Do the thing right.)」的能力。但組織若要實現五至十年後的策略目標,需要的是策略佈局的能力,也就是為了實現未來的目標,組織該選擇何種定位,現在該發展哪些行動,這是「做對的事情(Do the right thing.)」的能力。換言之,組織需要增長智慧,並兼具執行力。具備智慧,能相信並堅持短期內看不到成果的努力;具備執行力,則讓長期的計畫能夠由近而遠有效地實施。更重要的是這兩種能力要契合在一起,「將對的事情做對(Do the right thing right.)」,兩種能力若各行其事,將無濟於事,甚至是一種災難。

事業機構若能以經營的策略目標來引領全員改善,而後才有可能同時進行不同層次的組織改善行為,從經營品質、管理品質而至臨床品質,逐漸務實完整的改善,一步步達成變革目標。

策略三:整合不同層次的組織改善行為

為達成改善的目標,組織從上到下應有不同層次的組織改善行為及組織動員。品質改善的動員結構可分為三個層次:策略層次的改善、營運層次的改善以及作業層次的改善。

策略層次的改善

改變或強化組織長期存在的方式,例如新的市場定位、新的產業價值鏈位置、新的核心能力等,提升長期競爭力所需的績效。策略定位的選擇如:慢性醫療照護、急重症醫療照護、健康促進等。策略不會也不須每年改變,因此常被忽略。但,唯有持續推動策略,務實的改善行動才有可能持續!

營運層次的改善

改善組織的某部分營運績效,或達成展開自策略層次的改善目標。若改善行動與策略有關,則會產生與策略有關的績效,與策略無關的改善績效則是廣泛且不著邊際。例如:在急重症醫療照護策略定位之下深化急重症的醫療品質,非財務的策略績效應與整合醫療收案啟動執行程度、整合醫療個案病情改善情形、3日再急診件數、14日再住院件數、CMI值、急性病房收治人次、重症病房收治人次、急診檢傷一二級收治人次等策略績效項目的改善有關。財務的策略績效則與住院營收、BR值等策略績效項目的改善有關。

作業層次的改善

改善作業現場的活性,發展作業現場的自發性改善行為,或展開自策略及營運層次的改善任務。

品質改善結構與組織目標連結

沒有與作業連結的策略層次改善,缺乏組織一體的共識凝聚,因而執行力差;沒有與策略連結的作業層次改善,缺乏組織目標的引導,導致改善行動漫無方向。目前的普遍現象是:「機構的策略定位似有若無,鮮少檢討策略定位之績效表現,或從未以策略定位為焦點進行改善;另一方面,專業間、部門間、作業間各自定義改善重點,機構缺乏整體聚焦的改善行動。看似蓬勃發展的品質改善活動,實則改善主題零散且間斷,各自發展,卻無法匯集成流。」長期而言,局部、片斷的改善,對組織行為的發展是一種慢性的傷害。

因此,機構應加強經營策略目標與團隊改善目標的連結程度。高階領導人在各跨部門、跨專業、部門等團隊擬定目標計畫的過程中,應親自詮釋機構目標與團隊目標之關連,包括對策、手段的選擇是否契合機構的策略目標(4)


「策略主題」促進不同專業的緊密契合

「策略」著重的是聚焦在「定位主題」方向之下,把這些不同層次的改善活動有效的連結在一起,此謂「契合」。作業活動之間的契合可以創造一個極為緊密的活動鏈,提昇品質之外,亦讓對手難以模仿。有些作業活動的契合是大多醫療機構都能做到的,與策略定位無關,是日常即需完善之作業活動的契合,稱為「一般契合」或「非策略性契合」。例如:為降低感染率而需澈底落實洗手作業、嚴格管控抗生素使用等諸多作業活動之契合;為提升用藥安全而進行藥袋條碼化,改善藥品辨識度等各項措施之契合。然而,最有價值的契合是針對特定策略的,因為它會提高定位的獨特性,我稱之為「策略性契合」。

以某機構發展『強化急重症醫療』之策略定位為例:若心臟科發展開心手術,而復健科將心肺復健的品質當作策略發展重點進行改善,二者便產生互相強化的契合,這是核心能力發展之策略性契合。若能同步進行急診病危病患轉送加護病房的安全性改善、急診病危病患轉送加護病房的等候時間改善等,這是不同流程系統-急診流程與重症流程-的策略性契合。而同步進行急診病患生化及血液常規檢驗時間改善、檢驗及檢查危險值處理完整率改善、急診病患會診等候時間改善、急性心肌梗塞病患D to B時間改善等,這是流程系統-急診流程-內作業與作業之策略性契合(5)

契合不是個別作業獨自改善的思維,而是所有個別作業要如何互相配合才能讓所屬系統發揮最大效能的集體同步改善思維。有效進行契合的要素包括:(1)領導力,(2)不同專業間要能團隊合作,(3)不同專業間要能Give & Take(4)不同專業間願意追求共同目標,(5)要有紀律。醫療事業機構唯有持續推動「策略主題」才能有效改善個別作業活動,促進不同作業活動之間的彼此契合、互相強化,組織因此得以建構符合策略定位的獨特能力,並擁有競爭者難以模仿的長期競爭優勢。

策略四:由醫師領導醫療品質提升

醫師參與品質改善活動不能淪為一種作秀式的流行,只標榜醫師參與,卻不慎重於任務的本質。全面領導改善核心醫療有關的各類績效,是醫師最該負責的任務。醫師需深度參與、領導的品質提昇之組織型態包括:事業團隊、流程團隊及專案團隊等以策略為核心之團隊組織(6)

以事業團隊為例,事業團隊是以醫療事業機構之核心專長為服務主體之事業,例如:腸胃科事業團隊、神經外科事業團隊等。某一科的績效,是各專業人員在這一科事業的集體表現,包括與該專科有關之醫師、護理、專科護理師、醫技、醫事及行政等單位。因此,由原核心專長之醫師(主任)領導,以跨單位的方式組成事業團隊,共同改善該事業之品質與營運績效。

以流程團隊為例,流程是對顧客提供醫療保健服務的過程,通常包含從確認顧客需求、提供服務、收費,到離院後關懷的完整服務過程,例如:門診流程、急診流程、住院流程、重症流程、健檢流程等。以員工觀點而言,其專注於自己所負責的個別活動;以主管的觀點而言,則專注於所管理的部門業務;以顧客的觀點而言,在意的是整體就醫過程安全、有效、溫馨、便捷的經驗。流程團隊是醫師領導,由醫、護及相關專業成員組成之團隊,以創造提供顧客安全、溫馨、便捷的就醫經驗為主要目的,並支持事業團隊提供有效之醫療服務。

在改善過程中,醫師在不同層次動員的策略團隊中應扮演領導人或關鍵成員的角色,帶領並影響組織成員在實踐願景、策略的改變氛圍中學習。

策略五:建構兼具維持及改善能力之經營管理系統

要讓改善的結果內化,最重要的因素便是發展並強化行動的結構,有兩個任務對於強化行動結構的影響至鉅。一是持續有目標的行動:從實踐願景的變革行動中學習。二是建立系統:建構並運轉PDCA-SDCA循環的持續改善系統(圖7)。透過行動結構的強化,組織將因此同時具備創新改變與發展制度結構的能力,且能讓二者互為關連,互相驅動,並內化為組織永續發展之整體系統。

總結

醫療產業走過預算充足的論量計酬健保政策階段,到現在眾多競爭者分配不充裕的總額預算階段,而面對未來的產業環境,往實質『健康保險』方向發展的程度,再加上民眾自主意識高漲,單純的部門分工已無法讓組織有效地經營發展。具備有效醫治疾病的能力,進而擁有提供民眾有效預防疾病、促進健康的專業方案,並且能滿足民眾日益變化多端的服務需求,是現在到未來醫療機構經營發展的重要條件。

醫療事業機構若能以經營品質的角度,針對「建立品質認知的新觀點」與「發展務實有效的運作系統」持續付出努力,相信對於醫療品質提昇之瓶頸將會有突破性之改變。

  


 

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